Директору ГАПОУ СО «Уральский политехнический колледж-МЦК»
В.В. Камскому
от абитуриента
от абитуриента
__________________________

Дата рождения: ________________________
Гражданство: __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
 ________________________________________
Выдан   ________________________________
Почтовый адрес: ______________________
________________________________________
Контактный телефон: _________________
Электронный адрес:  __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление

Даю свое согласие на зачисление  в ГАПОУ СО «Уральский политехнический колледж-МЦК» на следующие условия поступления:	
№	Заявление
№	Направление и 
образовательные программы	Форма обучения	На места	

«     » ______________________ 201  г.		
	(подпись абитуриента)	
	
Подпись работника приемной комиссии